Анкета Check-up

ФИО

e-mail

Дата рождения

Масса тела

Рост

Индекс массы тела (отношение массы в килограммах к квадрату роста в метрах, кг/м2)

Рассчитать можно здесь

Обхват талии на уровне пупка в сантиметрах

Обхват бедер в сантиметрах

Общий энергетический тонус. Сколько у тебя энергии в течение дня?

(Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 – полный упадок сил, апатия, а 5 – много энергии)

Обычный стиль питания

Выберите наиболее часто встречающееся в вашем рационе или укажите свой вариант.

Насколько качественный сон?

(Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 – бессонница, частые пробуждения, а 5 – легко засыпаю, просыпаюсь отдохнувшим)

Какое у тебя общее эмоциональное состояние?

(Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 – нестабильное, раздражительность, плаксивость, а 5 – ровное, позитивное, работоспособное)

Оценка стрессового напряжения

(выбери один или несколько вариантов, подходящих тебе)

Опиши состояние кожи лица

Имеются ли высыпания на теле (атопический дерматит, акне и пр.)

Если есть высыпания на лице, отметь, в каких проекционных зонах они лоцируются.

Аллергии

Какое состояние ногтей?

(Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 – тонкие, слоятся / поражены грибком, а 5 – ровные, гладкие, блестящие)

Состояние зубов. Укажи зубы с пульпитом, периодонтитами, кистами, имплантами, которые связаны с проблемами внутренних органов.

Осанка отражает здоровье позвоночника. Осанка в норме, если воображаемая вертикальная линия проходит через мочку уха, плечевой сустав, бедренную кость и наружную лодыжку. Выбери свой тип:

Боли в спине и суставах?

Пищеварение. Какие симптомы беспокоят в настоящее время?

Состояние иммунитета. Когда в последний раз была температура выше 38С?

Как часто бывают острые респираторные заболевания (ОРЗ)?

Как протекают ОРЗ?

Принимаешь ли парацетамол и/или антибиотики во время ОРЗ?

Имеются ли хронические заболевания органов дыхательной системы (бронхита курильщика, астма и пр.)?

(введи “нет” при отсутствии болезней дыхательной системы либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, гастрит и т.д.)

(введи “нет” при отсутствии болезней ЖКТ либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания органов эндокринной системы (щитовидной железы, половых желез и т.д.)

(введи “нет” при отсутствии заболеваний эндокринной системы либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания органов сердечно-сосудистой системы (гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.)

(введи “нет” при отсутствии заболеваний органов сердечно-сосудистой системы либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания органов опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артриты и т.д.)

(введи “нет” при отсутсвии заболеваний опорно-двигательного аппарата либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания органов мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, цистит и т.д.)

(введи “нет” при отсутствии заболеваний органов мочеполовой системы либо перечисли диагнозы)

Имеются ли хронические заболевания иммунной системы (аутоиммунные процессы, ВИЧ и т.д.)

(введи “нет” при отсутствии заболеваний иммунной системы либо перечисли диагнозы)

Имеется ли нарушение обмена веществ (ожирение, анорексия и т.д.)

Имеются ли у тебя диагностированные паразитарные инвазии?

Опиши опыт лечения паразитарных инвазий

(при остутствии опыта пропусти вопрос)

Отметь, имеются ли у тебя косвенные признаки паразитарной инвазии?

Отметь имеющиеся у тебя признаки синдрома избыточного роста бактерий (СИБР).

Отметь имеющиеся у тебя признаки синдрома “дырявого” кишечника

Принимаешь ли постоянно лекарственные препараты? Укажи название препаратов, дозировку, причину приема

(введи “нет” при отсутствии приема препаратов на постоянной или регулярной основе либо перечисли наименования с дозировкой и причиной приема)

Имеется ли опыт голодания?

Опиши свой опыт голодания: как часто голодаешь, когда в последний раз, сколько суток, эффект

Были ли оперативные вмешательства? Госпитализации?

(введи “нет” при отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств или госпитализаций либо перечисли перенесенные операции)

Каких результатов ты ждешь от программы “Очищение 4D”?

Убедись, что у тебя нет противопоказаний к голоданию

Противопоказания к практике голодания:

• психические заболевания
• выраженная энцефалопатия
• резкое истощение (индекс массы тела менее 18,5 кг/м2)
• онкологические заболевания
• острая ишемическая болезнь сердца
• органические заболевания сердца
• органические заболевания почек
• острый туберкулез
• инфекционные заболевания в период обострения
• сахарный диабет
• желчекаменная болезнь
• болезни крови

Я несу ответственность за предоставление полных и достоверных сведений о своем здоровье и все риски, связанные с возможными осложнениями.