Анкета check-up Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.ФИО *ИмяОтчествоФамилияНомер телефона *Email *Дата рождения *Масса телаРостИндекс массы тела (ИМТ) = масса (кг) / рост (м)^2 *Введите значение индекса массы тела расчитанного по формуле ИМТ = масса (кг) / рост (м)^2 (Например, при весе 65 кг и росте 179 см ИМТ будет равен: 65/1.79^2=65/3.2041=20.2)Обхват талии на уровне пупка в сантиметрах *Введите значение обхвата талии в смОбхват бедер в сантиметрах *Общий энергетический тонус. Сколько у тебя энергии в течение дня? (Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 - полный упадок сил, апатия, а 5 - много энергии) Выбранное значение: 1 Обычный стиль питания (выберите наиболее часто встречающееся в вашем рационе)Практикую вегетарианствоПрактикую сыроедениеАбсолютный веганМясные блюда 2-3 раза в деньВсего по понемногу, но ни в чем себе не отказываюВообще ни в чем себе не оказываюЧасто фастфуд – вкусно и быстро!Стараюсь придерживаться правильного питанияНасколько качественный сон? (Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 - бессонница, частые пробуждения, а 5 - легко засыпаю, просыпаюсь отдохнувшим) Выбранное значение: 1 Какое у тебя общее эмоциональное состояние? (Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 - нестабильное, раздражительность, плаксивость, а 5 - ровное, позитивное, работоспособное) Выбранное значение: 1 Оценка стрессового напряжения (выбери один или несколько вариантов, подходящих тебе)Напряжение мышц лица, шеи, плеча, рук или ногПовышение двигательной активности в руках и ногах (движение стали резче, суетливость и навязчивость движений)Моргание, чрезмерное напряжение глаз, тикиПотные ладони, ступни, подмышечные впадиныРаздражительность, чрезмерная реакция по пустякамЧастое сердцебиение, повышение артериального давленияНеровное поверхностное дыхание или частые вздохиСпазмы в животеНарушение аппетита, нет чувства удовлетворения от едыЧастое мочеиспусканиеЧувство хронической усталостиУхудшение памяти, внимания, "туман в голове"Головные болиНет проявлений стресса, все в порядкеОпиши состояние кожи лицаНормальнаяСухаяЖирнаяКомбинированнаяГиперкератоз (шелушения)Пористая, склонная к камедонамАкне (угри)Купероз (сосудистая сетка)Гиперпигментация (темные пятна)Гипопигментация (светлый пятна)Низкая эластичностьСлабый тонусПапилломы (бородавки)Имеются ли высыпания на теле (атопический дерматит, акне и пр.)нет высыпанийслабовыраженный атопический дерматитвыраженный атопический дерматитнемного акневыраженные высыпания акнешелушенияпокрасненияпапилломыЕсли есть высыпания на лице, опиши их характер, цвет, локализацию. Проследи связь высыпаний с заболеваниями внутренних органов согласно рисункунет высыпанийтонкой кишечникмочевой пузырьпеченьсердцежелчный пузырьпочкиподжелудочная железажелудоктолстый кишечниклегкиеорганы малого тазаАллергиинет аллергииесть сезонные проявленияпостоянная аллергия на ряд продуктов и веществхронический полиноз, выраженная аллергия, которая вынужает принимать препараты на регулярной основеКакое состояние ногтей? (Выбери нужно по шкале от 1 до 5, где 1 - тонкие, слоятся / поражены грибком, а 5 - ровные, гладкие, блестящие) Выбранное значение: 1 Состояние зубов. Укажи зубы с пульпитом, периодонтитами, кистами, имплантами, которые связаны с проблемами внутренних органовнет больных зубов1, 2 зубы верхнего или нижнего ряда3 зуб верхнего или нижнего ряда4, 5 зубы верхнего или нижнего ряда6, 7 зубы верхнего или нижнего ряда8 зуб верхнего или нижнего ряда Осанка отражает здоровье позвоночника. Осанка в норме ,если воображаемая вертикальная линия проходит через мочку ухе, плечевой сустав, бедренную кость и наружную лодыжку. Выбери свой тип:НормаКифозЛордозКруглая спинаПлоская спинаСколиозБоли в спине и суставах?Нет болейБоли в плечахБоли в локтяхБоли в кистях рукБоли в шееБоли в грудном отделе позвоночника, ребрахБоли в пояницеБоли в крестцеБоли в копчикеБоли в тазобедренном суставеБоли в коленном суставеБоли в голениБоли в суставах стопыПищеварение. Какие симптомы беспокоят в настоящее время?Не беспокоятНеприятный запах изо ртаНеприятный вкус во ртуНалет на языкеПлохой аппетитТошнотаБоли и дискомфорт в животеИзжога/отрыжкаИзжога/отрыжкаДискинезии/вздутие/урчаниеНепереносимость пищиЗапорыПоносСостояние иммунитета. Когда в последний раз была температура выше 38С?Очень давно, не помню ужеЛет пять назадВ последние пару летПостоянно при простуде высокая температураНикогда температура не поднимается до таких значенийКак часто бывают острые респираторные заболевания (ОРЗ)?Очень редко, обычно эпидемии проходят мимо меняПару раз в год точно болеюДовольно часто, простужаюсь несколько раз в холодное время годаПостоянно болею, ловлю все эпидемииКак протекают ОРЗ?Остро, с температурой и быстро выздоравливаюВ основном остро, обычно быстро выздоравливаю за редким исключениемВ основном вяло, без температуры, долго восстанавливаюсьВсегда вяло, без температуры, долго восстанавливаюсьПринимаешь ли парацетамол и/или антибиотики во время ОРЗ?Обычно принимаю. Редко обхожусь без лекарствДа, всегда! Без них не вылечиться50/50. Могу принимать лекарства, могу без лекарств обойтисьИногда, когда чувствую, что сам не справляюсь с болезньюНикогда! Я против всякой химии. Организм должен сам бороться, не нужно ему мешать.Имеются ли хронические заболевания органов дыхательной системы (бронхита курильщика, астма и пр.)?(введи “нет” при отсутствии болезней дыхательной системы либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, гастрит и т.д.)(введи “нет” при отсутствии болезней ЖКТ либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания органов эндокринной системы (щитовидной железы, половых желез и т.д.)(введи “нет” при отсутствии заболеваний эндокринной системы либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания органов сердечно-сосудистой системы (гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.)(введи “нет” при отсутствии заболеваний органов сердечно-сосудистой системы либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания органов опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артриты и т.д.)(введи “нет” при отсутствии заболеваний опорно-двигательного аппарата либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания органов мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, цистит и т.д.)(введи “нет” при отсутствии заболеваний органов мочеполовой системы либо перечисли диагнозы)Имеются ли хронические заболевания иммунной системы (аутоиммунные процессы, ВИЧ и т.д.)(введи “нет” при отсутствии заболеваний иммунной системы либо перечисли диагнозы)Имеется ли нарушение обмена веществ (ожирение, анорексия и т.д.)Нет нарушений, все в нормеАнорексияОжирениеИмеются ли у тебя диагностированные паразитарные инвазии?ДаНетОпиши опыт лечения паразитарных инвазий(при отсутствии опыта пропусти вопрос)Отметь, имеются ли у тебя косвенные признаки паразитарной инвазии?Частые простуды, герпес на губахУчастившиеся аллергические реакцииСонливость, быстрая утомляемостьБоли в животе любой интенсивностиНерпиятный запах изо ртаНарушение пищеваренияТемные круги и мешки под глазамиБледность кожных покрововБессонница и головные болиНервозность, раздражительностьПроблемная кожа, прыщиЛомкие, тусклые волосы и ногтиНет ни одного указанного признакаОтметь имеющиеся у тебя признаки синдрома избыточного роста бактерий (СИБР)метеоризм (урчание, вздутие), возникающий через некоторое время после приема пищинеустойчивый стул со склонностью к диареелиентерея (непереваренные фрагменты пищи в кале)стеаторея (выделение избытоного количества жира с каловыми массами)тошнотабыстрая утомляемость и слабость, как следствие дефицита втаминов и микроэлементовголовные болиголовокружениясухость кожиснижение остроты зрения в сумеркахневротические расстройства (тревожность, плохое настроение, истеричность)снижение массы теланет указанных симптомовОтметь имеющиеся у тебя признаки синдрома “дырявого” кишечникахроническая диареязапорыгазообразованиедефицит питательных веществголовные боли"туман" в головеухудшение памятиповышенная утомляемостькожные проявления: сыпь, акне, розацеа, экземаповышенная потребность в сладком, углеводахартриты, боль в суставахневрологические симптомы: депрессия, тревожность, синдромы дефицита внимания и гиперактивностиаутоиммунные болезни: ревмтатоидный артрит, волчанка, целиакия, болезнь Кронанет перечисленных симптомовПринимаешь ли постоянно лекарственные препараты? Укажи название препаратов, дозировку, причину приема(введи “нет” при отсутствии приема препаратов на постоянной или регулярной основе либо перечисли наименования с дозировкой и причиной приема)Имеется ли опыт голодания?Опиши свой опыт голодания: как часто голодаешь, когда в последний раз, сколько суток, эффектБыли ли оперативные вмешательства? Госпитализации?(введи “нет” при отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств или госпитализаций либо перечисли перенесенные операции)Каких результатов ты ждешь от программы “Очищение 4D”?Убедись, что у тебя нет противопоказаний к голоданию Противопоказания к практике голодания: психические заболевания выраженная энцефалопатия резкое истощение (индекс массы тела менее 18,5 кг/м2) онкологические заболевания острая ишемическая болезнь сердца органические заболевания сердца органические заболевания почек острый туберкулез инфекционные заболевания в период обострения сахарный диабет желчекаменная болезнь болезни крови Убедись, что у тебя нет противопоказаний к голоданию *нет противопоказанийесть противопоказанияСогласие *принимаю ответственность *Я несу ответственность за предоставление полных и достоверных сведений о своем здоровье и все риски, связанные с возможными осложнениями.Отправить
